生花申込フォーム

弊社が施工する葬儀への生花申込です。
ご遺族の要望により、生花受付を辞退される場合があります。



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申込日:
葬儀日:
故人名:
式場名:

申込者のお名前:
申込者のご住所: 郵便番号 半角数字(入力すると番地以前のご住所が自動表示されます。)
都道府県
番地以前
番地以降
申込者の電話番号:
申込者のメールアドレス: 半角英数記号

金額と基数: ¥16,500-(税込)×
¥22,000-(税込)×
その他

札名: (連名可、複数基数の場合は番号を入れてください。)

名札は芳名板(一覧)にて表示いたします。
ご遺族のご要望により、表示しない場合もあります。
請求先: (申込者と同じ場合は省略可)

備考:

 



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